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行政复议申请书填写说明(适用于自然人)

行政复议申请书
(适用于自然人)
申请人:              性别:         出生日期:                                 
身份证件名称:                证件号码:                       
通信地址:                                                      
电话:    请尽量留下手机号码      邮政编码:                 
以上信息需如实、准确填写,否则一切法律后果由申请人承担
被申请人: 您认为损害您合法权益的行政机关名称,即作出具体行政行为(如行政处罚、行政许可、行政征收等)的机关                                          
地址:                           法定代表人 :        
复议请求:需填写明确的请求(如要求撤销原具体行政行为、重新做出具体行政行为、确认某一具体行政行为违法等)                                                     
事实与理由: 描述事实情况和申请理由,包括能够说明行政机关的行为违法、不公正以及给您的合法权益造成损害的事实、证据及相关材料。                                                                                          
                                                          
此致
珠海市人民政府
申请人:   请亲笔签名               
年    月   日
行政复议申请书
(适用于自然人)
申请人:  赵某    性别: 男  出生日期: 1976年1月1日           
身份证件名称:居民身份证  证件号码:**********                  
通信地址:     珠海市*区* * *路*号院*楼**                        
电话:*******           邮政编码:*******           
被申请人:珠海市人力资源和社会保障局
地址:   珠海市*区* * *路*号 法定代表人 : *** 
复议请求:撤销珠海市人力资源和社会保障局作出的*******号《工伤认定决定书》,并重新认定本人所受伤害为工伤。                                                              
                                                             
事实与理由:被申请人于****年**月**日向我送达了*******号《工伤认定决定书》,其认定我于****年**月*日所受伤害为非工伤,我认为该工伤认定违法,具体理由如下: 1.该处罚决定认定事实不清。2.该处罚决定的作出不符合法定程序。                  
此致
珠海市人民政府
申请人: 赵某
****年**月**日
 
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