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关于印发《珠海市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准管理办法》的通知(ZBGS-2016-29)

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珠海市基本医疗保险药品目录、诊疗项目
和医疗服务设施标准管理办法
 
第一章 总则
第一条为规范基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准管理,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于已参加本市基本医疗保险的参保人,以及提供基本医疗保险服务的定点医药机构。
 
第二章 基本医疗保险药品目录
第三条符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下统称《国家药品目录》)、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下统称《药品目录》)、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》(以下统称《门诊统筹用药范围》)、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录复合药范围》(以下统称《药品目录复合药范围》)内药品,以及省人力资源和社会保障厅下发文件中规定予以支付的药品,纳入本市基本医疗保险统筹基金(以下统称统筹基金)支付范围。
本市基本医疗保险中额费用门诊特定病种的药品目录由市社会保险行政部门制定。
第四条国家及省的基本药物按甲类药品规定执行。
第五条基本医疗保险参保人在门诊及住院诊治时使用《国家药品目录》、《药品目录》、《门诊统筹用药范围》、《药品目录复合药范围》中的药品,以及省下发文件中规定予以支付的药品,统筹基金按本市基本医疗保险规定支付。其中,使用部分药品(详见附件)先由个人自费10%,再按本市基本医疗保险规定支付;国家、省对该部分药品有调整的,由市社会保险行政部门根据国家、省的调整予以公布。
第六条 定点医疗机构经相关部门批准及核定价格的治疗性自制制剂,经市社会保险经办机构核准并报社会保险行政部门备案后,列入统筹基金支付范围,限本医疗机构内按甲类药品规定使用。
 
第三章 基本医疗保险诊疗项目
第七条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目:
(一)临床必需、安全有效、费用适宜的。
(二)价格主管部门已公布收费标准的。
第八条基本医疗保险诊疗项目分为统筹基金支付部分费用的诊疗项目、统筹基金不予支付费用的诊疗项目。其中,统筹基金支付部分费用的诊疗项目采用准入法确定,统筹基金不予支付费用的诊疗项目采用排除法确定。
第九条统筹基金支付部分费用的诊疗项目主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目,参保人发生此诊疗项目的费用,先由参保人个人按规定比例自费后,再按基本医疗保险的有关规定支付。
第十条统筹基金不予支付费用的诊疗项目主要包括:
(一)非医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的。
(二)属于特需医疗服务的。
(三)未纳入当地区域卫生规划的。
(四)未经卫计行政部门批准自行开展的。
(五)经质量监测部门检测为不合格大型医疗设备的。
(六)国家、省及本市价格主管部门未定价的。
第十一条属于统筹基金支付部分费用的诊疗项目,由参保人个人先自费一定比例后,再按本市基本医疗保险规定支付。
(一)医疗技术诊疗类
单价300元(含)以上的检查、检验类项目,个人先自费5%。
(二)治疗项目类
单价在1000元(含)以上的治疗项目,个人先自费5%。
(三)材料项目类
单价在2000元(含)以上的一次性材料费,个人先自费10%。
第十二条统筹基金不予支付费用的诊疗项目:
(一)服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。
2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费,以及自请护理、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理费等)。
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等相关诊疗项目(如:重睑术、隆乳术、近视眼矫形术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。
2.各种减肥、增胖、增高项目的费用。
3.各种健康体检,如婚前检查,旅游体检、职业体检、出境体检等费用。
4.各种预防保健性诊疗项目(如:各种预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定,精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)。
6.属保健性的全身按摩费用。
7.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
(三)诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET-CT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器(电子耳蜗植入体内部分除外)等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕,药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。
4.省、市价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源、组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.肝移植手术(含移植肝切除术+再移植术)。
4.斜视矫正术。
5.音乐疗法(精神病人除外)、气功疗法、保健性的营养疗法、心理治疗(精神病人除外)等治疗项目费用。
(五)其他
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目费用。
2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
3.住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。
4.国家、省、市有关部门规定的不列入社会保险基金支付范围的其他诊疗项目。
 
第四章 基本医疗保险医疗服务设施标准
第十三条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第十四条基本医疗保险医疗服务设施支付范围主要包括:住院床位费及门、急诊留观床位费(含已包含在住院床位费或门、急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用)。
第十五条统筹基金按以下标准支付住院床位费。参保人员住院期间的实际床位费低于相应支付标准的,按实际床位费支付;高于相应支付标准的,按标准支付,超出部分由参保人员自费。
(一)三级医院住院床位费
1.普通病房: 43元/日。
2.层流洁净病房: 270元/日。
3.层流洁净简易病房: 100元/日。
4.监护病房: 70元/日。
5.特殊防护病房: 70元/日。
(二)二级医院、一级医院住院床位费分别按上述标准下浮10%、20%执行。
第十六条统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
(一)就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。
(二)空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。
(三)陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。
(四)膳食费(含营养餐、药膳)。
(五)书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
(七)市社会保险行政部门规定不予支付的其他费用。
 
第五章监督管理
第十七条市社会保险经办机构应加强对定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的监督管理工作。
第十八条定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的情况,应纳入服务协议管理。
第十九条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,公开服务内容、价格标准。对符合基本医疗保险范围内新增的大型医疗仪器、诊疗项目及医疗服务设施,经价格主管部门核准,报市社会保险经办机构备案后,方可纳入统筹基金支付范围。
 
第六章附则
第二十条根据国家、省相关政策要求及本市实际情况,需对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准做调整的,由市社会保险行政部门提出意见,报市人民政府批准后执行。
第二十一条属政府减免的相关项目费用,统筹基金不予支付。
第二十二条本办法由市社会保险行政部门负责解释。
 
第二十三条本办法自2017年2月1日起施行。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。